Wissenswertes

Carsten Stinshoff-Hinselmann

Ich bin praktizierender Frauenarzt in der Frauenarztpraxis Hanstedt in der Lüneburger Heide. Im folgenden Beitrag gebe ich Ihnen wissenswerte Informationen und stehe Ihnen selbstverständlicher Weise bei Fragen mit Rat und Tat zur Seite.

Der Corona Blog

6.  Immunisierung und Schweden

In den letzten Tagen mehren sich Berichte, dass Schweden bei geringen Todesfällen nun offenbar die pandemische Corona-Krise überstanden haben soll. Die Infektionszahlen nehmen ab und das ohne die massiven Einschränkungen im täglichen Leben, ohne Schulschließungen, ohne Verbote, lediglich Geboten.

Was passiert in Schweden?

Schweden ist ein noch immer sehr sozialistisch geprägtes Land. Die von den Politikern empfohlenen Maßnahmen werden in aller Regel vom grossteil der Bevölkerung ungefragt und undiskutiert übernommen. Berühmt ist das schwedische „understatement“. Schweden stehen nicht gerne im Rampenlicht, reihen sich in die Gesellschaft ein, ohne aufzufallen. Das ist dann auch der Grund, warum Gebote in Schweden effektiver sind, als in Deutschland Verbote. Während in Schweden die intragesellschaftliche Kontrolle funktioniert, wird in Deutschland ein verbot kräftig diskutiert und in Frage gestellt. Gebote werden in aller Regel missachtet, wenn sie nicht einleuchtend  einem jeden Bürger einzeln verständlich erläutert wird. Das Geschriebene soll keine Kritik an Deutschen Maßstäben des Diskurses darstellen, es soll vielmehr aufzeigen, dass alleine schon in der gesellschaftlichen Aufstellung der Vergleich nicht möglich ist. 

Betrachten wir die Zahlen von Neuinfektionen und Todesfällen in Schweden, so kommen wir zu widersprüchlichen statistischen Resultaten. 

Die schwedische Regierung verfolgt grundsätzlich die Idee der „Herdenimmunisierung“. Dies ist im Übrigen in allen Ländern gleichermaßen so. In Deutschland allerdings wird die Idee des „Schutzes des gesundheitssystems“ medial und politisch stark verbalisiert, stärker als in Schweden. Denn dort hat die Herdenimmunität Priorität. Anders als in Ländern wie England oder den USA, in denen die Priorität die gleiche war, bis man gemerkt hat, dass die Zahlen an schweren Erkrankungen durch das Virus die Kapazität der Beatmungsbetten schnell übersteigen und hierdurch Todesfälle durch Systemverschulden zu beklagen waren, hat Schweden sehr früh und schnell, und, da kommen, wir zu dem eingangs gesagten, und ohne Dissens in der Gesellschaft (,was zu einer großen Effektivität der eingeleiteten Maßnahmen führte,) Maßnahmen ergriffen – in Form von Geboten. Die Maßnahmen konnten schnell und effektiv umgesetzt werden. Auch in Schweden gilt, das Gesundheitssystem nicht zu überlasten. Die Kapazität an Beamtungsplätzen ist deutlich geringer als in Deutschland, in Relation zu der Einwohnerzahl. Und da spielt dann auch gleich ein weiterer wesentlicher Punkt eine entscheidende Rolle. Ab einem Alter von 70 Jahren zeigt sich in Schweden eine dreimal so große Todeszahl wie in Deutschland. Dies liegt etwas daran, dass in Schweden die Alten kränker sind (was nicht einmal unbedingt von der Hand zu weisen wäre), die Alten werden einfach nicht mehr intensivmedizinisch beatmet. In diesem Punkt steht die Politik tatsächlich in zunehmender Kritik. Aber der Hinweis auf die geringe Beamtungsplatzkapazität, bewirkt bei den Schweden ein Stillhalten im öffentlichen Raum. 

Wer aber in Deutschland schnelle und allumfassende Lockerungen erfahren will, muss folgendes akzeptieren:

  • diskussionsloses Umsetzen der gebotenen und angeordneten Maßnahmen wie Distanz und Maskentragen
  • Akzeptanz, dass ältere Menschen keine intensivmedizinische Beatmungsversorgung erhalten (Triage)

Dass diese Forderungen, insbesondere die letzte, in Deutschland nicht umsetzbar sind, ist jedem Leser klar. Und das ist auch gut so. 

Doch die Frage bleibt, wieso Schweden eine hohe Durchseuchungsrate besitzt bei relativ geringer Erkrankungszahl.

Nicht jeder Viruskontakt bewirkt eine Erkrankung. Das wissen wir seit Wochen. Doch warum ist das so?

Mitunter, und das ist für mich die logischte Variante aller Möglichkeiten, warum einige Menschen erkranken, schwer erkranken oder mild oder gar nicht, reden wir über die sogenannte Virulenz. Virulenz ist der Ausprägungsgrad der pathogenen Potenz eines Erregers. Je größer die Virulenz des Virus, also seine Potenz eine Erkrankung zu verursachen, desto wahrscheinlicher ist die Erkrankung nach einem Erregerkontakt. 

Da nicht alle Menschen an COVID-19 erkranken, die einen Viruskontakt hatten, dennoch den Erreger in sich haben und unbemerkt eine Immunität erreichen, ist die Frage, unter welchen Umständen es zu einer Erkrankung kommt. Dieser Umstand hängt an zwei Faktoren: dem Virus selber und dem Immunsystem des Menschen, auf den das Virus trifft. Über die Umstände, die vorliegen müssen, um eine Erkrankung auslösen zu können oder eben nicht, wissen wir nicht viel. Grundsätzlich aber kann man auf der Seite des Menschen davon ausgehen, dass ein gesundes Immunsystem, insbesondere eines, das Erreger durch unspezifische Immunreaktionen im Bereich des Rachens zum Eindringen in die Zellen in großer Zahl hindert (lokale Immunität), den Menschen vor einer schweren Erkrankung schützt. Ist die Schleimhaut im Nasen-Rachen-Raum nicht intakt, und die Barriere in den Körper kann leicht überwunden werden, kommt es eher zu einer Erkrankung, als wenn diese Schutzfunktion erhalten ist. Immunsupprimierte Menschen haben hier natürlich einen Nachteil und gelten als Risikopatienten, da nicht nur das Eindringen hoher Virusmengen möglich ist, sondern auch die Erkrankungen weniger effektiv bekämpft werden kann (Entweder, weil das Immunsystem geschwächt ist oder/und weil die Erkrankung z.B. der Lunge einem geschwächten Herz den Garaus machen kann). Die andere Seite, nämlich der Virus-eigene Virulenzfaktor, ist eine nicht veränderbare Größe, auch wenn Änderungen im Erbgut und Oberfläche des Virus Veränderungen der Pathogenität bewirken können. Wenn allerdings dieser Faktor fix ist, kann eine Variable von jedem einzelnen ausgenutzt werden: die Menge an Viruspartikeln.

Neben der Kraft des eigenen Immunsystems ist die Menge der Viren, die über die Schleimhaut des oberen Respirationstraktes den Menschen infizieren können, ein für uns Menschen strategisch gut angreifbarer Punkt. Die Abstandsregelung verringert die Menge an Viren drastisch, die ein Gegenüber inhalieren könnte, als wenn er unter 1,5 m Abstand zur infizierten Person hätte. Das konsequente „Armbeuge vor den Mund“ bewirkt, dass hohe Geschwindigkeit durch Husten oder Niesen abgebremst werden und somit Viren kaum weiter als durch normales Sprechen vom Wirt in die Umwelt gelangen. Masken bewirken zumindest eine geringe Reduktion der Menge an Viren. Beim Tragen von Masken eines jeden, bewirkt dies eine weitere Reduktion der inhalierbaren Viren (doppelte Barriere). Sedimentierte Viren auf Oberflächen können nach Kontakt über Berührungen im Gesicht, Nase oder Mund inhaliert werden und können bei entsprechender Viruslast ebenfalls eine Erkrankung bewirken, zumindest aber eine Infektion. Deswegen ist auch die Händehygiene (Waschen! – mitunter auch Desinfektion, wenn dies richtig durchgeführt wird) und die regelmäßige Desinfektion von Oberflächen essentiell. Auf Latexhandschuhen können dagegen die Viren um bis zum 20 fachen der Zeit in Relation zur Hand aktiv bleiben (72 h vs. 4 h im Labor), weswegen das Tragen dieser nicht nur nicht notwendig ist, mitunter sogar gefährlich sein könnte. Sie Haut schwitzt und ist fettig, die abgesonderten Sekrete der Handinnenflächen beinhalten unspezifische immunkompetente Komponenten, weswegen Handschuhe, insbesondere aus Latex weniger schützen als die normale Hautbarriere. Handschuhe aus Stoff sollten zum Schutz nicht getragen werden, da die Fasern die Oberfläche der Handschuhe maximal vergrößern.

Die Reduktion der Viruslast ist also eines der wirksamsten Möglichkeiten einer Erkrankung gegenzusteuern. Außer der Abstandregelung sind diese Maßnahmen aber nicht in der Lage, eine Infektion zu vermeiden.

Diese Aussage schafft den Bogen zu der Situation in Schweden. Wenn die schwedische Bevölkerung eine hohe Durchseuchung zeigt, ohne dass die Menschen schwerer an COVID-19 erkranken und gleichzeitig die Immunität gegen das Virus fast exponentiell steigt, hat dies mE damit zu tun, dass insbesondere die Abstandsregelungen eingehalten werden und wenn dies nicht möglich ist, (Comunity-)Masken Verwendung finden. Infektionen sind in Schweden gewollt (Herdenimmunität), allerdings ohne schwerere Erkrankungen, da hierdurch das Gesundheitssystem deutlich schneller in Knie gehen würde als in Deutschland. 

Tipp: halten Sie Abstand. Dies ist die effektivste Möglichkeit, sich vor einer Erkrankung an COVID 19 zu schützen. Die Maskenpflicht ist eine nützliche Barrieremethode zur weiteren Reduktion der Viruslast. Betreiben Sie ausreichende Händehygiene durch regelmäßiges Waschen. Die Verwendung von Desinfektionsmitteln sollte medizinischen bereichen vorbehalten bleiben. Sorgen Sie für eine rückfettende Hautpflege der Hände, um die Oberfläche der Haut, die bei Aufrauung deutlich erhöht ist, gering zu halten und die Hautbarriere intakt zu halten. Denken Sie daran, Oberflächen regelmäßig zu desinfizieren. Hierfür gibt es übliche Oberflächendesinfektionsmittel, da Desinfektionsmittel für die Haut auf Oberflächen nicht ausreichend wirksam sind.

Halten Sie Distanz und benutzen Sie Masken. (27.04.2020)

5. Community-Masken sind in

Der Ausdruck für die „Schutzmasken“ läßt schon erahnen: Mund- und Nasenmasken hypen. War das Tragen der Masken zunächst eine reine Schutzmaßnahme, so ist es jetzt zudem ein Zeichen des Gemeinsamen.. Ohnehin hypt es in Deutschland gewaltig. Deutschland ist führend in der Reduktion von Neuinfektionen mit dem Coronavirus: Ein Minus von 42%, ein Reproduktionsindex von 0,6, tolle Zahlen. Und mich überrascht die Nachricht aus Jena gar nicht. Keine Neuinfektionen seit der Maskenpflicht. Masken sind in, weil sie cool sind. „Oh, Ihre Maske ist aber ganz besonders. Haben Sie die selbst gemacht?“ fragt eine ältere Dame eine gut gekleidete junge Frau am Gemüsestand meines favorisierten Supermarkts. Auch ich laufe mit Maske durch den Laden – mit einem guten Gefühl und einem für Maskenträger offensichtlich verständnislosen Mann, der mich allen Ernstes fragt, ob ich es nicht für übertrieben erachte. Er meinte wohl meine Schutzmaske, die tatsächlich eine Schutzmaske ist, ich hätte sie jetzt sonst nicht so nennen dürfen. Sie ist zertifiziert und wandert nach 5 Tagen Gebrauch in der Praxis nach dem Einkauf in den Müll. „Nein!“, ist meine Antwort, „Ich finde es sogar höflich!“
Wann war es nochmal so weit, dass sich Menschen ihre „Scham“ verdeckten, und begannen, sich zu bekleiden? Ist schon länger her, glaube ich und sinniere weiter, wie unhöflich es wohl wäre, wenn dieser aufmerksame Mann unbekleidet durch den Laden laufen würde und alle dies mit ansehen müßten. Es ist wohl eine Frage der Entwicklung in der Menschheitsgeschichte, schließe ich meine Gedanken schnell ab und gehe zur Kasse. Auch hier mischen sich Gesichts-unbekleidete und Maskenträger in wohlfälligen Abständen an den fünf geöffneten Kassen, obgleich der Supermarkt nur eine sehr überschaubare Anzahl von Kunden hat. Distanz ist möglich und ebenfalls höflich. Ich gehe zurück, weil mir einfällt, dass meine sechsköpfige Familie ja mal wieder Toilettenpapier benötigt. Und tatsächlich: Es liegen dort fünf nicht angerührte und nicht bekämpfte Toilettenpapierpackungen – die großen! – im Regal. Auch diese Krise haben wir hinter uns gelassen. Die Anzahl der Zeitungspapier- und Küchenrollenverwender geht dann wohl auch wieder zurück und die Klärwerke haben leichteres Spiel, das Abwasser zu klären. Das Trinkwasser ist dann also auch nicht mehr gefährdet und die Praxis muss nicht wegen Toilettenpapiermangels schließen.
Das kontaktlose Bezahlen funktioniert wie immer gut, und die ältere Dame mit Rollator hinter mir macht es ebenso. Die moderne Technik ist auch bei den Senioren angekommen, dank Corona. Im Auto höre ich Nachrichten, meine Maske habe ich abgenommen, die Hände desinfiziert. „Grundschulen und Kitas bleiben zunächst geschlossen!“, höre ich wieder und wieder. Was wäre wohl, wenn die Kitas kommende Woche wieder öffnen würden? Würden die Erzieherinnen Masken im Gesicht haben? Nein, unmöglich! Sozial distancing? Nein, nicht möglich. Dann würden die Kindertagesstätten noch mehr zu Aufbewahrungsstätten mit traumatisierten Kindern werden. Und natürlich ist es richtig, dort, wo eine distante Kommunikation nicht möglich ist, die Kommunikation zu unterlassen. Kindergärten und Grundschulen als Hotspots? Es geht immer noch um die Reduktion der Verdopplungszeit, es geht um Zeitgewinn, um Schutz des Gesundheitssystems vor Überlastung, es geht um Stabilisierung der jetzt gewonnen Zeit. Neben Israel, das seit seiner Gründung im Dauerkrisenmodus ist und in dieser weltweiten Krise wahrscheinlich davon profitiert, ist Deutschland weltweit führend in der gegenwärtigen Krisenbewältigung. Wohl gemerkt: es ist zwar die Politik, die offensichtlich die richtigen Weichen stellt, mutig und schnell Entscheidungen trifft und umsetzt, aber es sind die Bewohner dieses Landes, das diese Krise meistern. Und mir wird etwas bange, wenn ich höre, dass der shut-down auf dem Boden von fake-news initiiert wurde. Zum Wohle einiger weniger Menschen. „Ich mache da nicht mit. Alle reden dem anderen nach, bis es alle glauben!“ Die sozialen Medien sind voll von dem gefährlichen Unsinn, die in der Aufforderung endet, den Empfehlungen der Politik nicht mehr zu folgen. Zitiert wird in diesem Rahmen dann auch gerne der von mir sehr geschätzte Professor Püschel, Rechtsmediziner aus dem UKE, einer meiner Lehrer. „Die Menschen sterben mit und nicht durch Corona!“, ist die geflügelte Aussage. in einer privaten email an mich, lobte dieser die Politik ausdrücklich. Auch wenn er dem Virus nicht eine derartige Gefährlichkeit unterschreiben möchte, wie es die medial präsentierten Zahlen uns weiß machen möchten, denn immerhin sterben gewöhnlicherweise mehr als 2.500 Menschen täglich in Deutschland, so gibt, laut Püschel in der benannten email, die Pandemie dem Virus eine gewisse Gefährlichkeit, die nicht zu unterschätzen ist.
Ich finde, dass auch ein Achtzigjähriger mit Diabetes und einer gewaltigen Herzproblematik das Recht haben sollte, die Coronasituation zu überleben und vielleicht erst im kommenden Jahr auf andere Weise als einer Infektion zu versterben. Das hat etwas mit Respekt vor dem Bedürfnis anderer Menschen zu tun. Aber natürlich können wir auch diese Krise als Möglichkeit der Filterung sehen. Sollen doch alle Menschen, die dem Sozialsystem zur Last fallen, sterben. Diese Idee hat allerdings etwas prähistorisches und ist fern von allem kulturell Erworbenen. Der Mensch ist Mensch, weil wer sich fürsorglich um seine Vor- und Nachfahren und um sein soziales Umfeld kümmert. Wir stehen dann vor der Frage von Priorität: Wirtschaft oder Kultur, Geld oder Mensch. Schön wäre beides, ein Kompromiss. Aber erstes Ziel ist zunächst die Wahrung des Grundrechts auf Unversehrtheit: die Gesundheit.
Ich kann die Mitmenschen verstehen, die um ihre wirtschaftliche Existenz bangen oder diese bereits verloren haben. Die Wut auf die Entscheider in Politik und Wissenschaft ist groß. In den sozialen Medien kocht mehr und mehr der Unmut hoch: Es sei von den Virologen und Epidemiologen ein Schreckensszenario vorhergesagt worden, Intensivbetten seien knapp, eine Triage würde willkürlich darüber entscheiden, wer leben dürfe und wer streben müsse. Apokalyptische Zustände würden an die Wand gemalt worden sein, die sich jetzt nicht bewahrheiteten. Nun werden in den sozialen Medien die von den Medien gepuschten Wissenschaftler und Politikberater als apokalyptischer Reiter zur Hexenjagd freigegeben. Weil die Zahlen nicht stimmen und sich Verschwörungstheorien aufblasen. Nun wird die Schuld an der Pandemie und seine Auswirkung auf die globale Menschheit auf wenige w mutige Entscheider reduziert. Diese Reaktion Weniger zeugt von angstgepaarter Unwissenheit.
Denn diesen Influenzern ist nicht bewußt, oder auch nicht bekannt, dass wir am Beginn eines Infektionsgeschehens sind. Ob wir nun 100.000 oder 200.000 infizierte Menschen in Deutschland zählen, die Krise steht am Beginn und nicht am Ende. In Deutschland leben mehr als 80 Millionen Menschen, von denen die meisten nicht infiziert sind.
In diesem Blog hatte ich zu Beginn von Herdenimmunität geschrieben. Die Zahlen, die ich nannte haben sich nicht verändert: mehr als 50 Millionen Menschen müssen immunisiert sein, ob durch den Wildvirus oder durch Impfung, um dauerhaft die eingeleiteten Maßnahmen der sozialen Distanzierung aufheben zu können. Selbst bei einer Sterberate von 1% aller Toten mit dem Virus, die primär oder sekundär an den Folgen der Infektion erlegen sind (eine rein spekulative Zahl), bedeutet dies, dass 16.000 Menschen an dem Virus versterben. Eine Zahl, die dann im Vergleich zu den jährlichen Grippetoten verschwindend gering ist. Diese niedrigeZahl ist aber auch nur erreichbar, wenn wir die Maßnahmen bis zur Herrenimmunität durchhalten. Und nur dann bleibt die Katastrophe aus. Und nur dann könnte den Apokalyptikern angekreidet werden, sie hätten „Schwarzmalerei“ betrieben. Denn unser Gesundheitssystem erhält die Zeit, die es benötigt, um katastrophale Zustände wie in Italien, Großbritannien und den USA in Deutschland nicht erleben zu müssen. Unsere Infektionszahlen werden gering gehalten, um unsere vorgehaltenen Intensivbetten möglichst nicht besetzen zu müssen. Anders als in vielen sozialen Medien beschrieben, sind die Maßnahmen sinnvoll, weil sie diese gegenwärtig günstige Situation geschaffen haben, und nicht sinnlos und übertrieben, weil die befürchtete Situation nicht eingetreten ist. Denn eine Überlastung des Gesundheitssystems würde die Todesrate deutlich erhöhen, sobald die ärztliche Triage angewendet werden müßte.

Die Forderung nach schneller Lockerung ist verständlich, aber nach dem bisher geschriebenen gefährlich. In Deutschland haben wir nichts anderes erreicht, als eine aktuell beherrschbare Situation. Die Maßnahmen durchzuhalten, sollte das Ziel sein, nicht seine Lockerung. Dies ist psychologisch und wirtschaftlich allerdings nicht machbar. Die Kollateralschaden eines längeren shut-downs würde die gesellschaftliche Ordnung massiv gefährden und Tote würden durch Chaos, Hunger, Agressivität, Suizidalität und vieles mehr entstehen. Einen Kompromiss zu finden, ist die Kunst, die die Politik nun vollbringen muss.
Entscheidend bei der Umsetzung, die Infektionszahlen beherrschbar niedrig zu halten, Infektionsketten identifizieren zu können und Infizierte zu isolieren und nicht die gesamte Bevölkerung, ist die konsequente Einhaltung sozialer Distanzierung: Maskentragen, Abstand halten, Händewaschen und … Tracking.
„Tracking?“, fragen mich Patienten und Freunde erstaunt. Ich bin bekannt dafür, den Datenschutz sehr hoch zu halten. Aus meiner Praxis kommen keine Daten von Patienten heraus. Ich werde monatlich mit mehreren hundert Euro bestraft, dass ich die Telematikinfrastruktur in meiner Praxis nicht integriere. Und nun stelle ich mich als absoluten Befürworter einer „Spionage-Technik“ in den Vordergrund? Wie paßt das zusammen?
Anders als bei der Telematikinfrastruktur (TI), zu diesem Punkt werde ich nach überstandener Pandemie einen weiteren Block eröffnen, geht es beim „Corona-Traking“ darum, ausreichend statistisch valide Zahlen zu erhalten und im Rahmen der Lockerung freiheitlicher Einschränkungen das Thema Sicherheit und Gesundheit im Auge zu behalten, zur Erlangung eines Status, um die bürgerlichen Freiheiten wieder zu erlangen. Das System ist einfach: per Bluetooth sollen Informationen an Smartphones vermittelt werden, die die Auskunft erteilen, ob man einen in in den letzten 14 Tagen positiv getesteten Menschen in einem Radius von rund zwei Metern in Kontakt gewesen ist. Zugleich besteht die Möglichkeit, dass die Gesundheitsämter anonymisierte Daten von eben diesen Smartphones erhalten, um frühzeitig Hotspots erkennen zu können, frühzeitig gezielte Testungen in diesen Bereichen durchführen zu können. Die Daten verbleiben solange lokal auf dem Smartphone, bis man selber positiv auf den Virus gestattet wurde. Dies muss man selber der App mitteilen, die erst dann per Knopfdruck dem Gesundheitsamt Meldung erstattet.Dann werden über die MAC-Adressen der Personen, die mit der infizierten Personen in Bluetooth-Kontakt standen identifiziert und zu einem Test eingeladen. Ziel ist, dass rund ein Prozent aller Smartphone-Benutzer dieses App verwenden.
Allerdings hakt es noch mit dem Datenschutz. Die Ansprüche sind hoch und die App ist aktuell mit dem iPhone noch nicht kompatibel. Es wird erwartet, dass die Probleme in sechs bis acht Wochen gelöst sein sollen.
(18.4.2020)

4. Das statistische Problem

Epidemiologisch haben wir in Bezug auf COVID-19 ein großes Problem: Wir haben keine statistisch belastbaren Zahlen. Jede Statistik, die uns das Fortschreiten der Infektion und die Sterberaten liefern, sind nicht repräsentativ, bildet also nur die Zahlen ab, die durch Tests von Erkrankten (positiver Befund bei positiven klinischen Merkmalen der Erkrankung) oder Gestorbenen sowie negativ getesteten Personen mit positiven klinischen Merkmalen erhoben wurden. Das ist statistisch so, als ob man die Anzahl von Herzinfarkten nur bei Menschen erhebt, die Zigaretten rauchen. Diese Zahl ist ist dann nur repräsentativ, wenn man Zahlen für die kleine Gruppe von Menschen, die Zigaretten rauchen, benötigt, hat aber mit der Wahrscheinlichkeit eines Herzinfarkts in der Gesamtpopulation nichts gemein. 

 

Zudem klagen Richtmediziner und Pathologen darüber, dass bisher zu wenig verstorbene Patienten, die COVID-19 positiv getestet wurden, einer genauen Untersuchung unterzogen wurden, dies sogar, so einige Berichte, von behördlichen Seite verboten wurde (mit dem Hinweis auf die erhöhte Gefahr der Infektion für die Untersucher). Insofern ist der Morgenpost-Artikel mit dem Interview von Klaus Püschel, angesehener Rechtsmediziner des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf sehr lehrreich. Denn Püschel gibt an, er habe unter den im Rahmen einer Studie durchgeführten Untersuchungen auf dem Seziertisch keinen einzigen Fall dramatischer Veränderung durch Covid-19, die als alleinige Ursache des Todes gelten könne. Das heißt: Es gibt auch in Bezug auf den Tod von Corona-Patienten keine verwertbaren Zahlen. Und die geringen Zahlen von durchgeführten rechtsmedizinischen Untersuchungen zeigen, dass bisher (zumindest in Hamburg) kein ansonsten  Gesunder durch das Virus verstorben ist. Er glaubt deswegen, so im Interview weiter, dass rückblickend die Todeszahlen im Jahr 2020 in der Statistik lediglich einen marginalen Anstieg zeigen wird.

 

Was ist dran? Täglich versterben, laut statistischem Bundesamt  von 2017, rund 2.500 Menschen. Dies sind in vier Wochen 75.000 Personen, die ohnehin, auch ohne COVID-19, aus anderen Gründen versterben. Aktuell sind in Deutschland mit dem Virus rund 2.100 verstorben, in mehr als vier Wochen. Das entsprich einer Rate von 2,8% von COVID-Toten unter allen Gestorbenen in dieser Zeit. Diese Prozentangabe ist aber auch nur dann richtig, wenn die Todesursache eindeutig durch die das Virus verursachende Erkrankung ist. Und genau dies wird zu recht bezweifelt. 

 

Der Artikel läßt allerdings offen, wieviele der verdächtigen COVID-19-Todefälle untersucht wurden oder werden konnten. Für den Fall, dass alle 29 Toten untersucht werden können und z.B. bei dreien eine andere Ursache als die Infektion ausgeschlossen werden könnten, liegt die Todesart durch die Infektion bei 10% aller Toten, die zuvor klinisch Merkmale der Infektion hatten. Das sind schlappe 0,3%. Wenn wir jetzt statistisch unkorrekt wie bisher argumentieren, dann würden von 2.100 Todesfällen 7 Todesfälle in Deutschland tatsächlich primär durch die Infektion gestorben sein. Das ist nicht mehr als ein marginales Hügelchen in der Statistik von jährlichen Todesfällen in Deutschland. Und sogar das Verhältnis von Todeszahlen von Frau zur Mann, also der angebliche geschlechtsspezifische Risikofaktor, an COVID-19 zu versterben, entspricht der statischen Aussage der letzten Jahre. Jährlich versterben mehr Männer als Frauen.

 

Soweit so gut! Was wir aber nicht wissen ist, welche Schäden eine Erkrankung durch das Virus langfristig versucht, die dann in den kommenden Jahren zu sekundären Todesfällen werden. Wir wissen nichts über die Wandlungsfähigkeit des Virus und wir dürfen nicht vergessen, und das habe ich in meinem Blog bereits erwähnt: Eine Viruspandemie zu unterschätzen hat vor 100 Jahren mehr als 25 Millionen Menschen das Leben gekostet – die Spanische Grippe.

 

Wir tun gut daran, die Aufgaben der Virologen und Epidemiologen ernst zu nehmen und die zunehmende Kritik an den politischen Entscheidungen verstummen zu lassen. Wer würde wie anders entscheiden, wenn er eine entscheidende Funktion in der Politik haben würde. 

 

Um abschließend auf das Interview zurück zu kommen: Wie würde der von mir persönlich hoch geschätzte Professor Püschel entschieden haben oder entscheiden? 

 

Die (nicht belastbaren) statischen Zahlen zeigen, dass die ergriffenen Maßnahmen richtig waren. Ob sie überzogen waren wird sich erst in Jahren zeigen. Aber retrospektiv läßt sich vielen anders einschätzen. 

 

Lockern wir nach Ostern die Maßnahmen, kommen langsam zum normalen öffentlichen Leben zurück, halten wir Distanz, und schätzen unsere wieder gewonnene Freiheit, die wir in den letzten Jahrzehnten als „normal“ angesehen haben. 

 

Testen wir bald mehr als 100.000 Menschen, am besten 500.000 täglich, zum Beispiel mit Poolingmethoden, indem wir 5 Testpersonen in einem Röhrchen analysieren, dann werden wir belastbare Zahlen erhalten Dann sind wir in der Lage, und nur dann, sagen zu können, welche Methode die Richtige und welches Verhalten das Richtige ist. Bis dahin sollten wir den aktuellen Zahlen Glauben schenken, das Virus nicht unterschätzen, Distanz halten und uns auf eine baldige Besserung der freiheitlichen Situation freuen. (8.4.2020)

 

3. Lockerung der Maßnahmen

 

Tatsächlich habe ich eine ganz ambivalente Einstellung zur jetzigen Situation, mit all den Einschränkungen und mich umgebenen Ängsten. Innerhalb meiner Kernfamilie wird der Gewinn an gemeinsamer zeit genossen, doch außerhalb  dieser ereilen mich immer häufiger und intensiver Hilferufe: Wann ist das endlich vorbei? Kann du uns mal eine Einschätzung gegeben, ob das, was Herr Professor Drosten im NDR Podcast (https://www.ndr.de/nachrichten/info/Corona-Podcast-Alle-Folgen-in-der-Uebersicht,podcastcoronavirus134.html) erzählt richtig ist?

 

Ich habe das Gefühl, dass die Stimmung etwas kippt. Das „Yes, we can!“ weicht einer Resignation. Die Kurve flacht ab! Was für Fachleute eine Erfolgsmeldung ist bewirkt beim gemeinem Volk eine Betrübnis, wenn der Zusatz erscheint: „Aber der Berg ist noch nicht überschritten.“ 

 

So scheinen dann auch die Pressekonferenzen von Entscheidungsträgern in der Politik und deren wissenschaftlichen Beratern und Bundesinstituten aufgebaut zu sein. Zunächst die gute Meldung, dann aber…

 

Noch zu Beginn der Corona-Infektionskrise in Deutschland schrammten wir noch Mitte März an einer Katastrophe vorbei. Alle zwei Tage verdoppelte sich die Infektionszahl. Durch die aktuellen Maßnahmen wie Selbstisolation, persönliche Quarantäne, Einschränkung der Bewegungsfreiheit, Einschränkung der Persönlichkeitsrechte konnte erreicht werden, dass sich die Verdopplungszeit auf alle sieben Tage erhöht. Das heißt, dass nur noch alle sieben Tage die Infektionszahlen in Deutschland sich verdoppeln. Ziel aber sollte es sein diese Zeit auf zehn Tage zu erhöhen, so das Robert-Koch-Institut.

 

Wichtiger aber ist der Infektionsindex, den ich bereits in diesem Blog erläutert habe: Wieviele Menschen werden durch einen Infizierten infiziert? Aktuell liegt dieser weiterhin bei 3, in einigen Landkreisen bei 4, in anderen bei 2. Ziel ist es, einen Infektionsindex von unter 1 zu erreichen. Dann haben wir die Infektion im Griff, dann kommt es zu keiner Steigerung der Infektionszahlen mehr.

 

Die Frage nach dem „Wann ist es endlich vorbei?“, „Wann kann ich mich endlich wieder normal bewegen?“ kann letztlich keiner beantworten. Die Kurve flacht ab, wir führen die richtigen Maßnahmen durch, aber der Verlauf der Infektionszahlen gibt keine Entwarnung. So gab der Chef des RKI in seiner täglichen Pressekonferenz ein persönliches Statement ab. Dieser Umstand alleine ist absolut unwissenschaftlich, zu viel Interpretation, und dazu auch noch eine emotionale Analyse. Er erwarte ein Kollaps des Gesundheitssystems wie in Italien. So oder so ähnlich lautete sein Statement am Abend des 3.4.2020, nachdem der Erfolg der Isolationsmaßnahmen in Deutschland verkündet wurde.

 

Sehr frustrierend!

 

Doch die Zahlen belegen seine Vermutung, weswegen es auch richtig ist, weiterhin resolute Infektionsschutzmaßnahmen durchzuführen. 

 

Bereits an anderer Stelle berechnete ich, dass wir in Deutschland über 55 Millionen infizierte Menschen benötigen, um von einer Herdenimmunität ausgehen zu können. Dann liegt ein Infektionsindex von unter 1 vor. Richtig ist auch, dass nach jetziger Statistik rund eine halbe Millionen Tote in Deutschland unmittelbar oder mittelbar durch die Pandemie zu ertragen sein werden. Diese Zahl kann steigen, wenn das Gesundheitssystem vor dem Hintergrund der Verdopplungszeit immer mehr Intensivbetten benötigt. Diese Kapazität ist auch in Deutschland beschränkt. Ist die Kapazitätsgrenze erreicht, und die Verdopplungszeit liegt bei unter 14 Tagen (entspricht in etwa der Liegedauer auf einer Intensivstation von Coronapatienten), werden wir den Kollaps des Systems erleben. 

 

Auch sicher ist, dass wir bei einer Verdopplungszeit von sieben Tagen ungefähr drei Monate benötigen, um eine Herdenimmunität zu erreichen – bei linearem Verlauf. Doch je mehr Menschen in der Herde immun sind, desto weniger Menschen können sich infizieren. Die Kurve der Immunisierungsanzahl steigt zunächst steil an, flacht dann aber ab – analog der Infektionszahlen. Bleiben die Isolationsmaßnahmen derart bestehen werden wir nicht vor Ende des Jahres Herdenimmunität erreicht haben. Eine Beschleunigung kann nur durch Lockerung der Maßnahmen erreicht werden, medizinisch gesehen währe das allerdings mit katastrophalen Folgen assoziiert. Denn mit Verdopplung der Infektionszahlen wird sich auch die Zahl der intensivmedizinischen Betreuungszeiten verdoppeln. 2% aller Infizierten werden beatmungspflichtig. Aktuell können in Deutschland rund 20.000 Beatmungsplätze von Corona-Patienten belegt werden. Bei aktuell 80.000 Infizierten werden wir in einer Woche 1.600 mehr Beatmungsplätze benötigen als heute. In zwei Wochen wird ein Teil der heutigen 800 Beatmungsplätze wieder frei sein, aber 3.200 neue Patienten auf der Intensivstation versorgt werden müssen. Jeder Leser kann abschätzen, was diese Entwicklung bedeutet. Können wir die Infektionsrate nicht weiter reduzieren, sind in drei Wochen italienische Verhältnisse zu erwarten. Das Statement besitzt also ein statistisches Fundament. Und dafür benötigt niemand ein Geheimpapier aus dem Innenministerium. Wer hier rechnen kann ist klar vorne. 

 

Was bedeuten diese Zahlen? Medizinische, insbesondere infektiologische, und politische Entscheidungen weichen von einem bestimmten Zeitpunkt an von einander ab. Epidemiologische Überlegungen sind auch zum jetzigen Zeitpunkt der Kurvenabflachung radikal: die Abflachung der Kurve reicht nicht aus, um ein gesundheitspolitisches Desaster zu vermeiden. Deswegen die Forderung eines kompletten shut-downs. Ärzte und Psychotherapeuten aber sehen das anders. Gesundheitliche Kollateralschäden sind nicht zu unterschätzen, wenn die aktuellen Maßnahmen noch wesentlich länger andauern sollten, als bisher geplant. Radikalere Maßnahmen können der Bevölkerung gar nicht zugemutet werden. Wirtschaftspolitisch ist eine shut-down-Situation über das Frühjahr hinweg gar nicht möglich. Auch hier wiegen Kollateralschäden gegenüber den direkt positiven Effekten schwerer.

 

Lösungen können sein: Maskenpflicht in der Öffentlichkeit, Isolierung von Risikopatienten, soweit Risiken für schwere Verläufe gut definiert wurden, Tracking-Tools, großzügiges Antikörperscreening und PCR-Infektionsscreenings. 

 

 

 

2. Herdenimmunität und Quarantänedauer

 

Täglich lese ich Schlagzeilen, die uns die Dramatik der aktuellen Infektionslage vor Augen halten sollen. Aufmacher wie „Experten rechnen mit Millionen infizierter Menschen in Deutschland – haben wir bald italienische Verhältnisse?“ lassen sich auch heute noch gut verkaufen.

 

Doch was ist dran an diesen Zahlen?

 

Das Thema „Herdenimmunität“, auch so ein Schlagwort der letzten Wochen, ist insbesondere unter Fachleuten ein viel diskkutiertes. Die Frage lautet nämlich: Was kann unsere Gesellschaftlich gesundheitlich und wirtschaftlich ertragen?

 

Wie definiert sich „Herdenimmunität“? Immunität der Gesellschaft gegenüber einer Infektionskrankheit besteht dann, wenn Infizierte den Infektionserreger nicht mehr verbreiten können. Dies ist zu einem Zeitpunkt der Fall, da eine Steigerung von Neuinfektion nicht mehr stattfinden kann, weil ein Infizierter hauptsächlich auf Immunisierte trifft. Wann es theoretisch zu einer Herdenimmunität kommt, ist unter anderem abhängig von der Basisreproduktionszahl, die angibt, wieviele nicht immunisierte Menschen von einer infizierten Person angesteckt werden können. Sie definiert somit die Infektiosität des Erregers.

 

Der Masernvirus git als extrem infektiös und hat eine Basisreproduktionszahl von 15. Ein Infizierter infiziert 15 nicht immune Menschen. Die Herdenimmunität ist erreicht bei 15:14*100= 93%.

 

Das neuartige Coronavirus besitzt eine Basisreproduktionszahl von 3, die Herdenimmunität ist bei 67% erreicht. 

 

Folgende Zahlen verdeutlichen die Notwendigkeit einer Impfung und die Forschung nach Impfstoffen und relativiert die dramatischen Artikel-Headlines: Die Deutsche Bevölkerung besitzt bei 67% Infizierter in seiner Herde Herdenimmunität: Das sind über 50 Millionen Infizierte, die für eine Herdenimmunität notwendig sind. Berechnet man anhand der aktuellen Todeszahlen die Häufigkeit von Toten durch (oder „mit“?) das Coronavirus, werden wir uns daran gewöhnen müssen, dass in Deutschland fast eine halbe Millionen Tote zu beziffern sein werden, um Herdenimmunität erreichen zu können.

 

Natürlich aber kann es auch möglich sein, dass sich sowohl das Immunsystem als auch das Virus so verändert, dass die Zahlen sich verändern werde. Diese hohe genetische Varianz ist bei beim Virus allerdings nicht anzunehmen, was auf der anderen Seite auch beruhigt, da ansonsten Impfstoffe, wie bei der saisonalen Influenza, jährlich neu entwickelt werden müssen und wir davon ausgehen müßten, das es zu einer „zweiten Welle“ kommen könnte.

 

Vorrangiges Ziel ist also das „social distancing“, das Einhalten der Reduktion sozialer Kontakte, und von Hygienmaßnahmen (Händewaschen, 2-Meter-Abstandsregel, Niesen und Husten in die Ellenbeuge) einzuhalten. Das Tragen von (selbstgenähten!) Mundschutzmasken wird als infektionshemmend übereinstimmend für sinnvoll erachtet und sollte gesellschaftlich als „gute Note“ implementiert werden. Schnelltestverfahren können das Problem der Notwendigkeit allgemeiner und strenger sozialer Distanzierung verringern.

 

Die Erhöhung des Infektionsindex (Verdopplung der Infektionszahlen in einer bestimmten Zeit) ist virologisches Ziel. Und solange die Gefahr einer Überforderung des Gesundheitssystems besteht, ist es auch ein gesamtgesellschaftliches. Anfänglich bestand ein Infektionsindex von 2, liegt mittlerweile bei 4 und sollte, um sicher keine Kapazitätsprobleme im Gesundheitssystem zu verursachen, bei 7 oder höher liegen. Eine Verdopplung der Infektionszahlen alle 7 Tage, würde aber auch bedeuten, die aktuellen Maßnahmen müssen über ein Jahr fortgesetzt werden, da es erst zu diesem Zeitpunkt zu der beschriebenen Herdenimmunität kommen würde. 

 

Aufgabe der Politik ist deshalb, die Forschung nach einem Impfstoff und einer Therapie zu unterstützen, um die negativen gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Auswirkungen (ich sehe auch positive Auswirkungen) einzugrenzen und einen Kompromiss zwischen gesellschaftlicher, gesundheitspolitischer, wirtschaftspolitischer und infektionslogischer Forderung zu finden. 

 

Aktuelle Infektionszahl in Niedersachsen: 30.3.2020: 3783 (27 Todesfälle): 0,05 % Infektionsrate, noch 5.356.000 Infektionen notwendig bis zur niedersächsischen Herdenimmunität; 0,70% aller Infizierten versterben in Niedersachsen, etwas weniger als die durchschnittliche Todesrate in Deutschland*. 1.4.2020: 4348 Infizierte (0,07%), 43 Todesfälle (0,99%)

 

Aktuelle Infektionszahl in Hamburg: 30.3.2020: 2078 (4 Todesfälle); 1.4.2020: 2290 Infizierte, 6 Todesfälle

 

Aktuelle Infektionszahl in Deutschland: 30.3.2020: 58.654 (456 Todesfälle): 0,07 % Infektionsrate, noch 55.550.000 Infektionen notwendig, um Herdenimmunität zu erreichen, Todesrate 0,78%*. 1.4.2020: 67.021 Infizierte (0,08%), 701 Todesfälle (1,05%)

 

 

* Die Rate ist abhängig von der Zahl erfaßter Infizierter, die je nach Quelle erheblichen Schwankungen unterliegt und eine unterschiedlich hohe Dunkelziffern (bis zu 1000% höhere Zahlen). So variiert diese Rate auch erheblich: Infektionsrate inkl. 10 fach höherer Dunkelziffer in Deutschland 580.000 Infizierte, Todesrate läge dann bei 0,079%

 

(30.3.2020)

 

 

 

1. Warum sprechen sich Epidemiologen und Virologen schon aus geschichtllichen Gründen für eine strenge Quarantäne aus?

 

Führende Virologen in Deutschland beraten die Bundesregierung in der Bewältigung der Epidemie mit dem „neuartigen“ Coronavirus. Die Virusexperten fordern insbesondere die konsequente Durchführung von massiven Quarantäne- und Hygienemaßnahmen und müssen sich der Forderung wegen gegen zum Teil massive Kritik wehren. „Übertrieben“, „Corona-Hysterie“, „mediale Infektion“ sind typische Schlagwörter von Kritikern dieser von Virologen geforderten und von der Politik durchgesetzten Handlungen.

 

Warum polarisiert die Empfehlung der Virologen so sehr? Warum spricht sich dieses Fachgebiet für derart drastische Maßnahmen aus?

 

1918, die Welt war im Krieg, wurde wahrscheinlich von Kansas/USA aus, durch einen Koch, der bei den amerikanischen Streitkräften tätig gewesen ist, ein Grippevirus nach Europa hinausgetragen, der ein Viertel der damaligen europäischen Bevölkerung dahinraffte. Die „Spanische Grippe“.

 

Während in den kriegsführenden Nationen weltweit eine strenge Zensur herrschte, gab es diese Form der Zensur in Spanien nicht, da dieses Land nicht kriegsführend gewesen ist. Deswegen lagen auch erste Berichte über Todesfälle durch eine fieberhafte Erkrankung aus Spanien vor, weswegen die Erkrankung fälschlicherweise als „Spanische Grippe“ bezeichnet wurde. Der Infektionsweg war damals nicht bekannt.

 

Für die Bekämpfung einer „Seuche“ ist es sehr wichtig, Infektionswege zu beschrieben, damit diese unterbrochen werden können. 

 

Die Infomationslage jedoch war in Kriegszeiten alles andere als gut, so dass epidemiologische Versuche, Infektionswege zu erkennen, scheitern mussten.

 

Der Medizinhistoriker Wilfried Witte beschreibt in seinem Buch „Tollkirschen und Quarantäne“ wie die Erkrankung zudem deutlich unterschätzt wurde. Zwar wurden an der Front „40 Mann mit hohem Fieber mit der Tragbarre fortgetragen … und das geht Tag für Tag so“, wie die Aufzeichnungen eines Soldaten in sein Tagebuch belegen, die Öffentlichkeit erfuhr von der Dramatik an der Front jedoch nichts.

 

Zeugnisse aus den Jahren 1919/20 belegen, dass die „Spanische Grippe“ deutlich unterschätzt wurde. Quarantänemaßnahmen außerhalb der Frontbereiche wurden nicht in Erwägung gezogen. Als die Dramatik der Pandemie erkannt wurde, war es zu spät. Die Politik, die Gesellschaft und die Medizin waren gnadenlos überfordert.

 

 

Die Erfahrungen aus der nun ziemlich genau 100 Jahre vergangenen Katastrophe warnen uns heute: Virale Infektionen dürfen nicht unterschätzt werden. Solange kein Impfstoff und keine adäquaten Therapeutika vorhanden sind, gelten als wichtigste Maßnahmen die informelle Transparenz und die die konsequente Quarantäne. Der Plan ist, ausreichend Zeit zu gewinnen, um eine drohende Überlastung des Gesundheitssystems zu verhindern.  (25.03.2020)